A hálapénz jobb hatással van a közkórházak működésére, mint a szabályozatlanul burjánzó magánegészségügy – állítja Gaál Péter, a Magyar Egészségügyi Menedzsment Társaság elnöke. Meglepő, mert hálapénzkutatóként éppen a paraszolvencia káros következményeit szokta hangsúlyozni. Hálapénz és magánegészségügy – két nagy kihívás, mindkettő erodálja a közfinanszírozott egészségügyet. Csak másként – Élő Anita interjúja.
– A magyar társadalom hosszú ideje vérre menő vitát folytatott arról, hogy magánbiztosítók versenyén vagy osztatlan kockázatközösségen alapuló társadalombiztosítási rendszer legyen Magyarországon. Magánbiztosítási rendszer nem lett, viszont egyre inkább magánzsebből finanszírozásba csúszik át az egészségügy.
– Az egységes társadalombiztosítási rendszer megbontása és a magánbiztosítók térnyerése nem lett volna szerencsés megoldás. De az sem jó irány, hogy az emberek zsebből fizetnek az ellátásokért.
A biztosítás jobb ennél, azonban nem a magán-egészségbiztosítás, hanem a társadalombiztosítás.
A kulcskérdés: az állam megengedi-e az üzleti szereplőknek, hogy helyettesítő biztosítást ajánljanak, vagyis a tb által finanszírozott ellátásokra is kínáljanak csomagokat. Amíg a magánbiztosítók kiegészítő szerepet töltenek be, addig olyan nagy gond nincs, feltéve persze, hogy világos, mi jár a közfinanszírozott rendszerben, és mi az, ami már nem fér bele.
– Ha a kiadások túl nagy részét fizetik zsebből az emberek, akkor emiatt a legkiszolgáltatottabb társadalmi rétegek kiszorulnak az ellátásból.
– Így van, a saját zsebből fizetett ellátás valóban problémás terület, ezzel ugyanoda juthatunk, ahova nem akartunk a több-biztosítós vita idején. Ha tömegessé válik ez a jelenség, akkor az emberek és a biztosítók is úgy érzik majd, esetenként érdemesebb biztosítást kötni, és akkor ugyanott vagyunk, hogy a magánbiztosítók veszik át azoknak az ellátásoknak a finanszírozását is, amelyeket valójában a társadalombiztosítás keretében kellene megkapnia mindenkinek. Jelenleg a teljes magánegészségügyi kiadás 30-35 százalék között mozog – ennek döntő többsége, azaz a teljes egészségügyi kiadás közel 30 százaléka zsebből fizetett –, a helyzet az 50 százalékos értéknél már kritikussá válik, hiszen ez azt jelenti, hogy megszűnik a társadalombiztosítás domináns szerepe az egészségügyi ellátások finanszírozásában. A menedzsertársaság most induló új hírlevele közvetíteni szeretné a vezetéselmélet, változtatásmenedzsment friss nemzetközi eredményeit a szakma felé.
– Akkor nézzünk mindjárt egy alapkérdést: miért jó, ha a társadalom egésze, szegények és gazdagok egyaránt egy közfinanszírozott rendszerben maradnak? Ismerem az érveit, hogy a gazdagok folyamatosan modernizálódásra, korszerűsödésre ösztönzik a közfinanszírozott rendszert. De nem értek egyet vele.
– Miért?
– Mert inkább a magánegészségügyet ösztönzik folyamatos modernizálásra, tőkebefektetésre.
– Ez éppen akkor valósul meg, ha kilépnek a közfinanszírozott rendszerből, és érdemi keresletet támasztanak a magánszolgáltatások iránt. Ha bent maradnak, akkor viszont ez a kereslet csak azokra a szolgáltatásokra fog irányulni, amelyeket a tb eleve nem finanszíroz. A köz és a magán együttélése tehát kulcskérdés: a gazdagokat bent kell-e tartani a közfinanszírozott rendszerben.
– Az nem kérdés, hiszen több járulékot fizetnek.
– A magas jövedelműeknek más fontos szerepük is van a közfinanszírozott rendszerben. Nem kívánatos a hálapénzrendszer Magyarországon, de mindaddig, amíg a gazdagok a közfinanszírozott egészségügyi ellátást veszik igénybe, nagyobb elvárásaiknak az orvosok megpróbálnak megfelelni. Minden egészségügyi intézmény elsősorban a közösség érdekében dolgozik, de ez csak úgy tartható fenn, ha az ott dolgozók megtalálják a saját számításukat is. Ezért mondom, hogy a paraszolvencia léte a jelenlegi feltételek között nem csupán káros: van előnye is, hiszen valamennyire a rendszeren belül tartja az orvosokat. Pillanatok alatt összezuhanna a közfinanszírozott egészségügy, ha az orvosok a magánellátásba távoznának.
– Vagyis ma a hálapénz nyújtja az egyéni érdekeltséget a közfinanszírozott ellátásban?
– Igen. Sajnos az eróziós folyamat ennek ellenére is létezik. Egyre több kórházigazgatótól hallani, hogy hiába próbálnak küzdeni a dolgozók megtartásáért, azt a választ kapják: „Jobb körülmények között, magasabb jövedelemért kevesebbet kell dolgozni a magánszolgáltatóknál. Elég volt az elemekkel vívott küzdelemből.” Mivel ilyen magas a magánfinanszírozás aránya, egyre több lehetőség nyílik jó fizetésért elhelyezkedni a magánegészségügyben, akár teljes állásban is.
– A menedzserirodalom ismerete segítséget nyújthat ennek kezelésében? Mert amíg a hálapénz nem létező probléma Nyugat-Európában vagy Észak-Amerikában, és ezen a téren aligha várhatunk megoldásokat, addig a magánegészségüggyel kapcsolatos versenyhelyzet mindenütt jelen van.
– Igen, ezért is indítjuk a hírlevelet, de még a paraszolvencia kezelésére vonatkozóan is lehetnek érdekes felvetések. A magánegészségügynek és a hálapénznek ugyanis hasonló a szerepe. A paraszolvencia kutatójaként arra a felismerésre jutottam, hogy a hálapénz azokban az országokban nem jelent meg, ahol az orvos és a beteg számára is volt kilépési lehetőség a közfinanszírozott rendszerből: a magánegészségügy. A volt szocialista országokban viszont lényegében megszűnt a magánegészségügyi ellátás, vagy a magánrendelések csak nagyon marginális szerepet játszottak, és mindenkinek a közfinanszírozott ellátás keretében kellett megtalálnia a számítását. Emiatt alakult ki a paraszolvencia, mert az is egyfajta kilépési lehetőség a hivatalos, ámde elfogadhatatlan keretek közül.
– Elég furcsán hangzik.
– Elismerem, hiszen ez a kilépés informális, és végül is a rendszeren belüli, de mégiscsak az elfogadhatatlan szabályrendszer átlépése, egyfajta alkalmazkodás a torz viszonyokhoz. Az államszocialista egészségügy így tudott működni. Nyugaton a borítékban csúsztatott összegek szerepe azért nem volt jelentős, mert ha valaki elégedetlen volt a közfinanszírozott ellátással, mindig el tudott menni a magánba.
– Az ember remélné, hogy a rendszerváltoztatással az egészségügyben egyszerűen visszatekerhető az idő, mint egy videófilm: visszajön a magánegészségügyi lehetőség és eltűnik a képből a paraszolvencia.
– A magánegészségügy megjelenése nem szüntette meg a paraszolvenciát, a kettő ma egy nagyon furcsa hibrid rendszerben él együtt. Közismert, hogy az orvosok egy része az ellátást a magánban kezdi, majd a közfinanszírozottban folytatja, amikor a magánrendelésen már nincs meg a kezelés feltétele. A beteg pedig végső soron azért ad hálapénzt, hogy a közfinanszírozottban kapjon megfelelő minőségű ellátást.
– Hibrid rendszert említett. Átmeneti, vagy ez már így is marad?
– A paraszolvencia meglepő módon tud alkalmazkodni a rendszer változásaihoz. Amíg az egészségpolitika közvetlenül nem nyúl hozzá, biztosan együtt fog élni a magánrendszerrel.
– Jól értem, hogy végül is ezt hasznosnak ítéli?
– Nem, a paraszolvencia és a magánegészségügy is erodálja az egészségügyi ellátórendszer működését. Mégis úgy vélem, hogy a paraszolvencia hatása jobb, mint a jelenleg működő magánegészségügyé, mert a közintézményekben tartja az orvosokat. A magán és a köz együttélésének torz formái nagyon jól ismertek a nemzetközi szakirodalomban, érdemes ezeket tanulmányozni. Sokkal kevesebbet tudunk azonban arról, hogy melyek az adott szituációban legoptimálisabb eredményt adó működési formák. Egy olyan modellt kellene megalkotni, amelyben a formális fizetős egészségügy nem aláássa a közfinanszírozott egészségügy működését, hanem támogatja azt. Ehhez pedig elengedhetetlen a paraszolvencia formalizálása is az egész egészségügy keretrendszerében.
– A latin-amerikai országokban nem jellemző a paraszolvencia, mit tanulhatunk tőlük?
– Sajnos csak rossz gyakorlatot. Ott van például Chile, ahol nem tudták megfelelően finanszírozni a társadalombiztosítási ellátást, kiengedték a gazdagokat, aminek az lett a következménye, hogy a tehetősebb réteg járuléka a magánbiztosítókat és a magánegészségügyi ellátókat gazdagítja, amelyek egyébként elszívják a legjobb orvosokat az állami rendszerből. Azoknak az orvosoknak pedig, akik még megmaradtak a közkórházakban, szintén van magánrendelésük, és érthetően arra is fókuszálnak. Egyáltalán nem ritka, hogy az orvos nem jelenik meg a munkahelyén, vagy csak háromórás késéssel, mert magánpraxist folytat, és neki az a fontosabb, hiszen ott jobban megfizetik. Az állam pedig kénytelen minden rendelkezésre álló többletpénzt az orvosok bérének emelésre fordítani, hogy egyáltalán legyen még valamilyen közfinanszírozott ellátás.
– Hogyan lehet tehát a hibrid rendszerre modellt alkotni?
– Az alapelveket tudjuk lefektetni. Az egyik: tisztességesen kell a társadalombiztosítási ellátásokat működtetni, ez biztosítja egy érdemi szolgáltatáscsomag elfogadható mértékű finanszírozását. Nem lehet folyton megszorításokat bevezetni. A második: a magánbiztosítás nem lehet helyettesítője, csak kiegészítője a társadalombiztosításnak. Arra kell törekedni, hogy a két egészségügyi ellátási modell együttélését úgy oldjuk meg, hogy az egyik erősítse a másikat, kiegészítse, és mindezt egy erős közfinanszírozott rendszer mellett. Persze ez sehol sem megy simán, mindenhol vannak problémák, csak a szintjük más.
– Magyarországon milyennek ítéli a helyzetet?
– Komolynak. A dél-amerikait szintén, de Franciaországban és Németországban is vannak anomáliák. A miniszterelnök jelezte, hogy rendezni kell ezt a problémát, és azonnali megoldást vár, ilyen azonban nem létezik. Ha lenne, már régen megcsinálták volna Nyugaton, mielőtt ez a probléma Magyarországon megjelent. Hosszú folyamat előtt állunk, el lehet indulni ebbe vagy abba az irányba, kísérletezni kell.
– Egy menedzser is kísérletezhet ezzel? Vagy mindenben országos döntésekre kell várni?
– Kísérleteznek is, így született az Uzsoki-modell, amely arra keresi a választ: tud-e a magánellátás egy közfinanszírozott intézmény keretében úgy működni, hogy ne legyen hátrányos a nem fizető betegeknek. Az intézményvezetők mindig is megoldásokat fognak keresni, hiszen ez a menedzser felelőssége, én is ezt tenném a helyükben. Tudomásul kell azonban venniük, hogy van, amit meg tudnak változtatni önerőből, és van, amit nem.
– Létezik egy, az Uzsoki-modellnél sokkal elterjedtebb kísérlet is, amikor nem a közintézményen belül alkalmazkodnak…
– …hanem vezető orvosok maguk hoznak létre egy magánklinikát? Mint Székesfehérváron?
– Igen, vagy Pécsett, Szegeden. Budapesten is egy egész csokornyi ilyen van a Semmelweis Egyetem és a nagy kórházak körül.
– Inkább a veszélyeit látni ennek, mint az előnyeit. Sokan megoldásnak tartják, és azt hangoztatják: ha a két rendszer térben is időben elkülönül, akkor nem érvényesülnek a negatív hatások.
– Ők még nem jártak délutánra kiürülő közkórházban.
– Szerintem sem igaz, hogy ez lenne a jó modell. A térbeli és időbeli elkülönültség nem megoldható – nem is biztos, hogy meg kell oldani – addig, amíg ugyanazok a szereplők az egyikben és a másikban is. Egyértelmű orvoshiány van, nekünk úgy kell megoldást találni ezekre a kérdésekre, hogy tudjuk: ugyanaz az orvos fog a közfinanszírozottban dolgozni, aki a magánban is.
– Mit tehet egy menedzser? Jelentősen csökkent a vezetők hatásköre az államosítás, gyemszisedés, áeekesedés következtében, de nem csak ezért. Kiszolgáltatottá váltak a saját munkavállalóik felé is, mert ha nem tetszik egy-egy döntésük, az orvos vagy a nővér kimegy a magánba. Hogyan kell ezt okosan kezelni?
– Ivády Vilmos kollégánk megközelítése szerint a kórházigazgató feladata, hogy három területen egy időben tartsa egyensúlyban az intézményét. Egyszerre kell a szakmai, a szervezeti és a pénzügyi egyensúlyt megteremtenie. Bár könnyen megoldható, nem jó, ha az egyiket a másik rovására próbáljuk megerősíteni. Ezért olyan nagy kihívás ma kórházat, egészségügyi intézményt vezetni Magyarországon, és elsősorban azok az intézmények kerülnek időről időre a figyelem középpontjába, ahol egy vagy több területen felborul az egyensúly. Ügyesen meg kell találni a különböző érdekcsoportok közös pontjait. Ha nekem például aneszteziológusra van szükségem a műtétekhez, és óriási a hiány, akkor esetleg háromszor annyit vagyok kénytelen fizetni neki, de ebben a sebészek szövetségeseim lehetnek. Nekik is érdekük, hogy legyen altatóorvos, hiszen nem jön a paraszolvencia, ha nem műtenek. A helyi kihívásokra nagyon egyéni megoldások születhetnek, az igazgatónak együtt kell működnie a különböző szereplőkkel úgy, hogy az egyéni számításukat is megtalálják, de a közösség java se sérüljön.
– Csakhogy a sebészek gyakran nem úgy viselkednek, ahogy az ön példájában szerepel, hanem az altatóorvosok után ők is csoportosan kérnek béremelést, azzal revolverezve az igazgatót, hogy az egész team feláll, ha nem kapják meg. A menedzsertársaságban szó esik arról, hogyan tudnának ez ellen védekezni a vezetők? Hogy ők is összezárhatnának, például ha azt mondják: nem fogadnak teljes teameket, mert az etikátlan a másik intézménnyel szemben, és veszélyezteti a betegellátást?
– Tapasztalatom szerint ez a fajta együttműködés még nem alakult ki. Ám fontos megjegyezni, hogy mindig lesz konfliktus a vezető és az alkalmazott között, a helyzet akkor változik majd meg, ha nem egymás ellen, hanem egymással összefogva dolgoznak a feltételek javításán. Az sem helyes, ha az intézményvezető irreális körülményeket akar rákényszeríteni az orvosaira. A szocializmus idején volt ilyen, de összességében mi egy szabad társadalomban élünk, és az a feladat, hogy megtaláljuk a különböző jogos, méltányolható igények közötti egyensúlyt.
– Nem könnyű.
– Már az sem, hogy megmondjuk, mennyi az elvárható orvosi fizetés. Van, akinek 10-15 millió forint is bejön egy hónap alatt paraszolvenciából, amit nyilván egyetlen állami rendszer sem tud kitermelni. Ám irracionális az is, hogy 300 ezerért akarják foglalkoztatni az orvosokat, amikor ennek Nyugaton a 10-15-szörösét keresik. A kettő között kell kialkudni a megfelelő szintet.
– Évekkel ezelőtt Mérték címmel kötetet szerkesztett, és sokan azt remélték, a magyar egészségügyről szóló „teljesítmény-adattár” annak a jele, hogy át lehet térni egy minőségalapú, adatközpontú irányításra. Azóta sem lett folytatás. Akkor most vége, vagy lesz újabb kötet?
– Igen, valamikor október táján jelenik meg.
– A kötet bemutatja, milyen teljesítménymutatóban hol tartunk, van-e fejlődés vagy visszalépés egyes területeken. Kulcskérdés, hogy megmaradnak az országos adatoknál, vagy intézményi szinten is vizsgálódnak?
– Szigeti Szabolcs helyettes államtitkár felelős a projektért, és gondolkodunk az intézményi szintű adatok közlésén is. Ám ennek nemcsak politikai aspektusa van, de szakmai, módszertani is. Az intézményi rangsorokról ugyanis kiderült, hogy nem feltétlenül segítik a kórházak teljesítményének, minőségének javulását, sőt kifejezetten ronthatják is.
– Ha rosszul csinálják.
– Paradoxonnak tűnik, pedig így van. Minden intézmény arra törekszik, hogy a rangsorban minél előrébb kerüljön, és – ha például ezt úgy akarja elérni, hogy nem veszi fel a nagyon súlyos betegeket, mert rontják a halálozási mutatóját – akár romolhat is az ellátórendszer teljesítménye. Senki sem akar olyan listát, amelynek következtében a komoly esetekkel majd senki nem foglalkozik.
– Okosan kell csinálni.
– Igen, ennek megvan a tudományos háttere, és ezt figyelembe kell venni a rangsor kialakításakor. Megoldás lehet, hogy az intézmények látják a rangsorban elfoglalt helyüket, de kezdetben nem publikálják, melyik szám mögött melyik kórház van.
– Azért ez még így is izgalmas.
– Nagyon, és segíteni is tud az egészségügy minőségének javításában, a gyengébb teljesítményt nyújtó intézmények felzárkóztatásában. A Magyar Egészségügyi Menedzsment Társaság célja, hogy minden ilyen kezdeményezést támogasson.
IRATKOZZON FEL A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYI MENEDZSMENT TÁRSASÁG HÍRLEVELÉRE!